Об утверждении Положения о знаке отличия «За заслуги перед Архангельской областью» (с изменениями на 9 июля 2020 года)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

  знак отличия «За заслуги
перед Архангельской областью»

(наименование района, города)

1.

Фамилия

имя, отчество

2.

Должность, место работы

(точное наименование предприятия, учреждения, организации, министерства, агентства, службы)

3.

Дата рождения

(число, месяц, год)

4.

Место рождения

(республика, край, область, город, район, поселок)

(село, деревня)

5.

Образование

(специальность по образованию, наименование образовательной организации,

год окончания)

6.

Ученая степень, ученое звание

  7. Какими государственными, министерскими (отраслевыми), региональными наградами награжден(а)

и даты награждений

8.

Домашний адрес

9.

Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе

10. Трудовая деятельность (включая учебу в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования) , военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием предприятия,

учреждения, организации

Местонахождение предприятия,

поступления

увольнения

учреждения, организации

  М.П.*

Сведения в пункте 10 соответствуют данным трудовой книжки и (или) основной информации о трудовой деятельности и трудовом стаже (в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)

12.

Кандидатура

рекомендована

(наименование органа, предприятия, учреждения, организации,

дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации, органа местного самоуправления сельского поселения

Председатель собрания коллектива
или его совета

(подпись)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(фамилия и инициалы)

М.П.*

«

»

20   

г.

13.

Кандидатура

представлена

(должность руководителя органа государственной власти либо местного самоуправления района, города)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

«

»

20        

г.

14.

Кандидатура

согласована

(должность руководителя отраслевого исполнительного органа
государственной   власти Архангельской области)

(строка в редакции указа Губернатора Архангельской области от 27 июля 2010 года N 147-у - см. предыдущую редакцию)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

«

»

20        

г.

15.

Кандидатура

согласована

(первый заместитель Губернатора Архангельской области - председатель Правительства Архангельской области, первый заместитель Губернатора Архангельской области, заместитель Губернатора Архангельской области, заместитель председателя Правительства Архангельской области, курирующий данную сферу деятельности в соответствии со структурой исполнительных органов государственной власти Архангельской области, утвержденной указом Губернатора Архангельской области

(строка в редакции указа Губернатора Архангельской области от 27 июля 2010 года N 147-у; в редакции указа Губернатора Архангельской области от 20 июня 2016 года N 62-у - см. предыдущую редакцию)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

«

»

20        

г.

 Дата приема документов «

 »

года

Документы приняты

(подпись,  фамилия, инициалы,

(должность сотрудника уполномоченного структурного подразделения администрации
Губернатора Архангельской области и Правительства Архангельской области)

(строка в редакции указа Губернатора Архангельской области от 27 июля 2010 года N 147-у - см. предыдущую редакцию)

__________________________
     * При наличии печати.