Об утверждении Положения о знаке отличия «Материнская слава», описания знака отличия «Материнская слава», описания образца бланка удостоверения к нему (Утратило силу на основании указа Губернатора Архангельской области от 10 августа 2009 года N 19-у)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к знаку отличия «Материнская слава»

1. Фамилия

имя, отчество

2. Должность, место работы

(наименование организации

в соответствии с Уставом, положением)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, округ, район,

город, поселок, сельский населенный пункт)

5. Гражданство

6. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией

(индекс, республика, край, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

7. Образование

(специальность по образованию,

наименование учебного заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание

9. Какими государственными наградами награждена и даты награждений

10. Трудовая деятельность

Период работы
(службы, учебы)

Должность
с указанием организации

Местонахождение
организации

принят

уволен

Сведения соответствуют данным трудовой книжки.

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

11. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество  

Число, месяц, год
и место рождения  

12. Характеристика лица, представляемого к награждению, с указанием конкретных заслуг

13. Паспорт серии

номер

,  выданный

«

»

года

(кем выдан)

14. Кандидатура

рекомендована

(наименование органа местного самоуправления,
учреждения социальной защиты населения)

Руководитель органа местного самоуправления, учреждения
 социальной защиты населения    

(должность)

(фамилия, инициалы)

М.П.

«

»

 года

 «

»

года

Дата приема документов

     «

 »

года

Регистрационный номер

Распоряжение главы администрации Архангельской области о награждении

от

N

Подпись, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего документы