Об утверждении Правил выплаты инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, в том числе через Министерство ... (Утр. силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 18 мая 2010 года N 143-пп)

ЗАЯВКА N

отделения социальной защиты населения по

»

на выплату инвалидам компенсаций страховых премий по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

в

200

года

Фамилия,
имя,  
отчество

Адрес  места житель- ства

Паспортные данные, дата рождения

СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования

Марка,
модель
транспорт- ного средства,
год выдачи

Орган, выдавший транспортное средство (Росздрав или орган социальной защиты населения)

Катего- рия
инва- лида

Номер
паспорта транспорт- ного средства

Номер
страхо-
вого
полиса

Срок   
страхования  
транспорт- ного средства

Размер
страховой премии
по
договору
(руб.)

Сумма  компенсации, подлежащая возмещению  
(руб.)

ИТОГО   

     Выплатить компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

по

заявлениям граждан на сумму

(

тысяч) рублей, с учетом почтовых расходов и НДС и услуг кредитных организаций -

(

 тысяч) рублей.     

Руководитель

подпись

Ф.И.О.

М.П.

Специалист

подпись

Ф.И.О.