О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на территории муниципального образования "Город Архангельск" (Утратило силу на основании постановления мэра города Архангельска от 24 июля 2012 года N 217)

Дата обращения

/

(подпись специалиста)

Дата получения

/

(подпись специалиста)

В отдел субсидий МУ "ИРЦ"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

(Фамилия, Имя, Отчество заявителя)

прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг и перечислить

рассчитанную сумму на персональный счет, открытый в ОСБ N 8637 /     

счет N

.

.

.

/

на имя

Для подтверждения прав моей семьи на получение субсидии и для расчета ее размера сообщаю следующую информацию:

АДРЕС:

(почтовый индекс, улица, дом, корпус, квартира)

ТЕЛЕФОН:

(домашний, рабочий)

ТИП ЖИЛЬЯ, в котором в настоящее время проживает семья:

Муниципальный жилой фонд

Приватизированное жилье

Кооперативное жилье

Ведомственное жилье

(название кооператива ведомства)

СОСТАВ СЕМЬИ (указываются данные о всех членах семьи, проживающих на данной площади)

Фамилия, Имя, Отчество

Пол

Дата рождения (число, месяц, год)

Степень родства
(с заявителем)

1  

заявитель

2  

3  

4  

5  

6  

7  

8  

9  

10  

ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПО ДРУГИМ АДРЕСАМ:

Фамилия, Имя, Отчество  

Пол  

Дата рождения (число, месяц, год)  

Адрес регистрации  

Степень родства  

1

2

3

4

5

ДОХОД СЕМЬИ (указываются все источники и суммы доходов, получаемых каждым членом семьи)

Фамилия, Имя, Отчество  

Место работы и должность
(для работающих)  

Источник дохода (зарплата, пенсия, пособие и т.д.)  

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДОХОДЫ (указываются сведения о дополнительных доходах семьи с учетом суммы и периодичности получения)

ДЛЯ РАСЧЕТА СУБСИДИИ ПРЕДОСТАВЛЯЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:

Справка о составе семьи:

 шт.;

Копия свидетельства на право собственности / договора социального найма:

шт.;

Справки о доходах всех членов семьи за последние 6 месяцев:

шт.;

Квитанции по оплате жилья и коммунальных услуг:

шт.;

Копии документов, подтверждающих право на льготы:

шт.;

Копии паспортов / свидетельств о рождении:

шт.;

Дополнительно:

     Я, как заявитель, несу ответственность за достоверность представленных мною сведений и документов. Понимаю, что представление неполных и (или) недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении субсидии.

     Я ознакомлен, что в соответствии с правилами "ИРЦ", как управомоченное учреждение вправе проверять подлинность представленных мною документов и содержащихся в них сведений путем направления официальных запросов в соответствующие органы и организации.

     Я разрешаю организации (предприятию, налоговой инспекции, пенсионному фонду) раскрыть информацию о моих доходах.

     Я согласен с перечислением рассчитанной суммы субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг на указанный персональный счет.

ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ:

/

Дата

Ф.И.О.

Подпись

ПОДПИСИ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ:

/

Дата

Ф.И.О.

Подпись

/

Дата

Ф.И.О.

Подпись

/

Дата

Ф.И.О.

Подпись

/

Дата

Ф.И.О.

Подпись

/

Дата

Ф.И.О.

Подпись