ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки инвалидам и
детям-инвалидам, проживающим
в Ненецком автономном округе
(дополнительно включено на основании
постановления администрации
Архангельской области
от 26 января 2009 года N 18-па/3)
ФОРМА ЗАЯВКИ | ||||||
Количество детей-инвалидов | Количество детей-инвалидов и лиц, сопровождающих детей-инвалидов, получающих денежные средства через отделения Сберегательного банка Российской Федерации | Сумма оплаты, | Сумма оплаты, подлежащая возмещению через отделения Сберегательного банка Российской Федерации | |||
Итого | ||||||
Начальник территориального отдела в НАО | ||||||
(подпись, печать) | расшифровка подписи |