О мерах по реализации областного закона “О мерах социальной поддержки многодетных семей в Архангельской области”... (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

(наименование отделения социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение инвентаря для детей, представляющих Архангельскую область на областных, всероссийских и международных спортивных соревнованиях, олимпиадах, турнирах, конкурсах, фестивалях

Гр.

Адрес:

Телефоны: раб.

дом.

Паспорт:

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

Прошу назначить и выплатить мне единовременную денежную выплату на ребенка

(ФИО ребенка)

участвовавшего

  (указать в  каких спортивных соревнованиях, олимпиадах, турнирах,
конкурсах, фестивалях участвовал)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, место жительства лица, претендующего на единовременную денежную выплату;     

подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка, в связи с которым возникло право на единовременную денежную выплату;     

подтверждающие выезд ребенка на соревнования, олимпиады, турниры, конкурсы, фестивали;     

справка о составе команды, выданная руководителем региональной спортивной федерации по виду спорта (в случае командно-игрового вида спорта);     

копия протокола соревнования, заверенная главным судьей и главным секретарем соревнований;     

копия протокола или иной документ об участии в областном, всероссийском, международном конкурсе, фестивале, олимпиаде, выставке  и его копия;     

справка о составе творческого коллектива (команды), заверенная подписью руководителя образовательной организации и печатью, в котором занимается ребенок;     

копия протокола конкурса, фестиваля, заверенная руководителем образовательной организации, в котором обучается ребенок.     

Сообщаю, что правом на получение данной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Денежные средства прошу перечислить в:     

(номер счета и отделения кредитной организации или обособленного (структурного) подразделения организации почтовой связи)

   Я подтверждаю свое согласие на обработку

(наименование отделения социальной защиты населения и его адрес)

(далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки, данные документов, подтверждающих сведения о стаже работы, данные наградных документов, номер лицевого счета в кредитной организации и персональных данных моих несовершеннолетних детей, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные свидетельства о рождении ребенка (детей), данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлениях и документах, предоставляемых мной оператору, в целях предоставления мне и моей семье мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и законодательством Архангельской области (далее - согласие).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, определенным соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации мер социальной поддержки, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

 Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление заявителю и членам семьи заявителя мер социальной поддержки с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отозвал согласие, а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечению трех лет с даты отзыва согласия.

"

"

201

г.

(подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)