О мерах по реализации областного закона “О мерах социальной поддержки многодетных семей в Архангельской области”... (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о регистрации семьи в качестве многодетной

Руководителю государственного казенного

учреждения Архангельской области

 "Отделение социальной защиты населения по

"

от

(фамилия, имя, отчество)  

статус лица:мать,отец, приемный родитель (нужное подчеркнуть)
адрес  места  жительства (места пребывания):

(почтовый индекс,  область,  район, город, село,
поселок, деревня, проспект)  

,

(улица, дом, корпус, квартира)  

адрес фактического проживания:

(почтовый индекс,  область,  район, город, село,
поселок, деревня, проспект)  

,

(улица, дом, корпус, квартира)  

документ, удостоверяющий личность

(наименование)

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)  

,

номер контактного телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать семью

как

многодетную. В составе многодетной семьи прошу учитывать следующих детей:

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Принят на воспитание
в приемную семью (да/нет)

1.

2.

3.

Денежные средства прошу перечислять:

на лицевой счет N

в ОСБ N

;

через обособленное (структурное) подразделение организациипочтовой связи

.

Подпись заявителя

(дата)

Подпись ответственного лица
государственного казенного учреждения
Архангельской области - отделения
социальной защиты населения
по месту жительства (пребывания)
многодетной семьи

(расшифровка подписи)

(дата)