О мерах по реализации областного закона “О мерах социальной поддержки многодетных семей в Архангельской области”... (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

_____________________________________
_____________________________________
(наименование отделения
социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате материнского (семейного) капитала

Гр.

Адрес

Телефоны: раб.

  дом.

Паспорт:

 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Дата рождения

Прошу назначить и выплатить мне материнский (семейный) капитал  в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей:

Очередность рождения
(усыновления)
ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения (усыновления) ребенка

     Сообщаю, что правом на получение материнского (семейного) капитала ранее не пользовалась (не пользовался).

Прошу перечислить причитающийся мне материнский (семейный) капитал в ___________________________________________________________________________________обособленного (структурного) подразделения организации почтовой связи (номер счета и отделения кредитной организации или )

     
     Я подтверждаю свое согласие на обработку _____________________________________________
____________________________________________________________________________________

государственного казенного учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты населения
(наименование и его адрес)

(далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки, данные документов, подтверждающих сведения о стаже работы, данные наградных документов, номер лицевого счета в кредитной организации и персональных данных моих несовершеннолетних детей, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные свидетельства  о рождении ребенка (детей), данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлениях и документах, представляемых мной оператору, в целях предоставления мне и моей семье мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и законодательством Архангельской области (далее - согласие).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)  с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации мер социальной поддержки, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление заявителю и членам семьи заявителя мер социальной поддержки с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отозвал согласие, а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет с даты отзыва согласия.

     _______________________
            (подпись заявителя)

     “____”____________ 201__г.  


     ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)    

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________

_____________________________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

     принял

     _______________
     (подпись специалиста)
     _______________
     (дата приема заявления)