О мерах по реализации областного закона “О мерах социальной поддержки многодетных семей в Архангельской области”... (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к специальному диплому «Признательность»

Сведения о матери  

Сведения об отце  

1. Фамилия
имя, отчество

1. Фамилия
имя, отчество

2. Дата и место рождения

2. Дата и место рождения

3. Должность, место работы

3. Должность, место работы

4. Гражданство

4. Гражданство

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией(индекс, республика, край, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией(индекс, республика, край, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Паспорт серии

номер

,

6. Паспорт серии

номер

,

выданный

«

»

года

 выданный

«

»

года

(кем выдан)

(кем выдан)

7. Образование (специальность
по образованию, наименование образовательной организации, год окончания):

7. Образование (специальность
по образованию, наименование образовательной организации, год окончания):

8.Ученая степень, ученое звание

8.Ученая степень, ученое звание

9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение
о награждении:

9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение
о награждении:

10. Трудовая деятельность матери:

Период работы
(службы, учебы)  

Должность с указанием
организации  

Местонахождение организации  

принят

уволен

11. Трудовая деятельность отца:

Период работы
(службы, учебы)  

Должность с указанием
организации  

Местонахождение организации  

принят

уволен

12. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество  

Число, месяц, год и место рождения  

Место учебы (работы, службы)  

Награждения за учебу, труд, общественную деятельность, достижения
в творчестве и спорте  

13. Характеристика семьи, представляемой к награждению, с указанием конкретных заслуг

14. Кандидатура

рекомендована

(наименование органа местного самоуправления)

Руководитель органа местного самоуправления

(должность)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа местного самоуправления муниципального образования Архангельской области, уполномоченного в сфере образования     

(должность)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Руководитель органа внутренних дел муниципального района (городского округа)     

(должность)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Руководитель государственного казенного учреждения Архангельской области-отделения социальной защиты населения.   

(должность)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Дата приема документов

«

»

года

Регистрационный номер

Распоряжение Губернатора Архангельской области о награждении

от

N

Подпись, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего документы