О мерах по реализации областного закона “О мерах социальной поддержки многодетных семей в Архангельской области”... (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

Руководителю ГКУ Архангельской области

“ОСЗН по

"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
при рождении (усыновлении) третьего ребенка
или последующих детей

Гр.

Адрес

Телефоны: раб.

дом.

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

СНИЛС

Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей в возрасте до трех лет (далее - ежемесячная денежная выплата):

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, номер СНИЛС)

Заявляю, что моя семья состоит из

человек, общая сумма доходов моей семьи,

учитываемых при назначении ежемесячной денежной выплаты, за период с"

"

г.

по

"

"

г. состовляет:

Вид полученного дохода

Сумма дохода
за три месяца,
предшествовавших
обращению
(в руб. коп.)

Место получения дохода с указанием
работодателя (юридического или физического лица)

1. Доходы, полученные от трудовой

мать

деятельности, службы

отец

2. Доходы от предпринимательской  

мать

деятельности

отец

3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты

и прочие выплаты)

4. Алименты

5. Иные виды полученных доходов

ИТОГО

 Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

рублей

копеек,

держиваемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Других доходов семья не имеет. Подтверждаю согласие на проверку указанных сведений о доходах семьи.

Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату в

(номер счета и отделения кредитной организации или обособленного (структурного)
подразделения организаций почтовой связи)

В случае изменения места жительства моего ребенка, изменения фамилии, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, назначения над ребенком (детьми) опекуна или попечителя или других изменений в семье, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты на ребенка, обязуюсь сообщить об этом в орган социальной защиты населения в течение пяти дней.

Об изменениях дохода и состава семьи, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

Мне известно, что право получать ежемесячную денежную выплату на ребенка имеет только один из родителей.

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

Сообщаю, что правом на назначение и выплату ежемесячной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Я подтверждаю свое согласие на обработку

(наименование государственного казенного учреждения Архангельской области -
отделения социальной защиты населения и его адрес)

(далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки, данные документов, подтверждающих сведения о стаже работы, данные наградных документов, номер лицевого счета в кредитной организации и персональных данных моих несовершеннолетних детей, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные свидетельства о рождении ребенка (детей), данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другую информацию, указанную в заявлениях и документах, представляемых мной оператору, в целях предоставления мне и моей семье мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и законодательством Архангельской области (далее - согласие).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации мер социальной поддержки, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление заявителю и членам семьи заявителя мер социальной поддержки с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отозвал согласие, а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет с даты отзыва согласия.

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

Заполняется ответственным специалистом
органа социальной защиты населения

Среднедушевой доход многодетной семьи

(фамилия, имя, отчество)

 в месяц на человека составил за период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

рублей

копеек.

Величина среднедушевого дохода населения на территории Архангельской области на дату подачи

заявления составляет

рублей

копеек.

Сведения верны:

Специалист

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Вх. N

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

принял специалист

Регистрационный N

"

"

20

г.