(введено постановлением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 N 584-пп)
(форма)
Руководителю __________________________________________
_______________________________________________________
(наименование государственного учреждения социальной
защиты населения Архангельской области)
от ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания) на территории
Архангельской области) ________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)
_______________________________________________________
номер контактного телефона ____________________________
(при наличии)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
действующий(ая) за себя, от имени детей, законным представителем которых
являюсь (при обращении семей, имеющих детей-инвалидов), ___________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, реквизиты документа,