ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ___________________________________________
(членов выборного органа)
муниципального образования "______________________
_________________________________________________"
(наименование муниципального образования)
Архангельской области "__" __________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата в члены
выборного органа муниципального образования "_____________________________"
по ___________________ (наименование округа: одномандатный, многомандатный)
избирательному округу N ___ от _____________________ (наименование субъекта
выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное
структурное подразделение политической партии, иное общественное
объединение) ___________________ (ФИО кандидата), родившегося ____________,
работающего, служащего (наименование организации) ________________________,
занимаемая должность, род занятий ___________________________, проживающего
в _____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт).
Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутых
___________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата) по
________________________ (наименование избирательного округа в соответствии
с наименованием указанного списка кандидатов): ____________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также вида на жительство) | Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно) |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего