ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ___________________________________________
(членов выборного органа)
муниципального образования "______________________
_________________________________________________"
(наименование муниципального образования)
Архангельской области "__" __________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в члены
выборного органа муниципального образования "_____________________________"
по ___________________ (наименование округа: одномандатный, многомандатный)
избирательному округу N ___ ______________________________ (ФИО кандидата),
родившегося ____________, работающего, служащего (наименование организации)
________________________________________, занимаемая должность, род занятий
_________________________, проживающего в ___________________ (наименование
субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт).
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также вида на жительство) | Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно) |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица,
осуществлявшего сбор подписей, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат <*>:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечания не
указывается). Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом,