Действующий

О выборах в органы местного самоуправления в Архангельской области (с изменениями на 2 апреля 2024 года)



Приложение N 1
к областному закону
от 08.11.2006 N 268-13-ОЗ
(в ред. законов Архангельской области
от 24.10.2011 N 371-25-ОЗ, от 20.06.2014 N 139-9-ОЗ,
 от 31.05.2021 N 422-26-ОЗ, от 31.05.2023 N 715-44-ОЗ)


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


            Выборы ___________________________________________

                            (членов выборного органа)

            муниципального образования "______________________

            _________________________________________________"

                (наименование муниципального образования)

              Архангельской области "__" __________ ____ года


    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение кандидата в члены

выборного органа муниципального образования "_____________________________"

по ___________________ (наименование округа: одномандатный, многомандатный)

избирательному округу N ___ ______________________________ (ФИО кандидата),

родившегося ____________, работающего, служащего (наименование организации)

________________________________________, занимаемая должность, род занятий

_________________________, проживающего в ___________________ (наименование

субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт).

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также вида на жительство)

Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)

1

2


    Подписной лист удостоверяю:

    _______________________________________________________________________

       (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

        серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица,

        осуществлявшего сбор подписей, его подпись и дата ее внесения)


    Кандидат <*>:

    _______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)


    Примечания  (в  изготавливаемом  подписном  листе  текст  примечания не

указывается).  Если  кандидат является иностранным агентом либо кандидатом,