О выборах депутатов представительных органов и выборных должностных лиц местного самоуправления в Архангельской области (с изменениями на 23 июня 2006 года) (Утратил силу на основании Областного закона от 18 апреля 2007 года N 347-17-ОЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы___________________________________________________________

(указывается наименование должности выборного должностного лица)

"______"__________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение  кандидатом на должность_________________________________________________________

(указывается наименование должности выборного должностного лица)

__________________________________________________________________

(указываются фамилия,  имя и отчество,  дата  рождения,  основное место  работы  или  службы кандидата,  занимаемая им должность (в случае  отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род занятий);   если  кандидат  является  депутатом  законодательного (представительного)    органа    государственной    власти    или представительного  органа  муниципального образования и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,  -  сведения  об  этом  с указанием наименования соответствующего представительного органа; наименование  района,  города,  иного  населенного  пункта,   где находится   место   жительства  кандидата.  В  случае  наличия  у кандидата неснятой или непогашенной судимости в  подписном  листе должны  указываться  сведения  о  судимости  кандидата.  В случае наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации гражданства  иностранного  государства  в  подписном листе должно быть указано гражданство  иностранного  государства  с  указанием наименования  этого  государства,  даты  и оснований приобретения гражданства. Указываются принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в нем, если членство в этом общественном объединении он указал в заявлении о  согласии  баллотироваться  в соответствии  с  пунктом  6 статьи 41 либо подпунктом 1 пункта 4 статьи 43 настоящего закона)

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,    заменяющего   паспорт   гражданина,   с   указанием наименования  или  кода  выдавшего  его   органа,   адрес   места жительства  лица,  собиравшего  подписи,  его  подпись  и дата ее внесения)

Кандидат: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)