Об утверждении Порядка предоставления реабилитационных услуг в государственных учреждениях социального обслуживания Амурской области - реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченными возможностями

1. Выдана;

(указать фамилию, имя, отчество сопровождающего лица)

2. Пол:

м

ж

(нужное зачеркнуть)

3. Дата рождения:

 "

"

число

месяц

год

4. Адрес:

5. Место работы, контактный телефон:

6. Диагнозы: (по МКБ -10)

6.1. Основное заболевание:

6.2. Сопутствующие заболевания:

7. Результаты обследования:

7.1. Клинический анализ крови:

7.2. Общий анализ мочи:

7.3. Анализ кала на яйцеглист и энтеробиоз:

7.4. Флюорография:

7.5. Анализ крови: на RW

ВИЧ

8. Заключение дерматовенеролога (для всех):

8.1. Диагноз: (МКБ-10)

8.2. Рекомендации:

Врач

(подпись, расшифровка подписи)

     МП врача

9. Заключение гинеколога (для женщин):

9.1. Диагноз: (МКБ-Ю)

9.2. Рекомендации:

Врач

(подпись, расшифровка подписи)

     МП врача

10. Заключение терапевта (для всех):

10.1. Диагноз: (МКБ-Ю)

10.2. Рекомендации:

Врач

(подпись, расшифровка подписи)

     МП врача

Заведующий отделением или председатель врачебной комиссии

(подпись, расшифровка подписи)

     МП