Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления реабилитационных услуг в государственных учреждениях социального обслуживания Амурской области - реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченными возможностями

Приложение N 7
к Порядку предоставления реабилитационных услуг
в государственных учреждениях социального обслуживания
Амурской области - реабилитационных центрах для детей и
подростков с ограниченными возможностями

Медицинская справка на ребенка для прохождения курса реабилитации в реабилитационном центре для детей и
подростков с ограниченными возможностями от"_____" 20___года

1. Выдана:

(указать фамилию, имя, отчество ребенка)

2. Пол:

(нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Адрес:

5. Сопровождение

5.1. Без сопровождения

5.2. С сопровождением

(указать ФИО сопровождающего лица)

6. Справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ):

номер

серия

дата выдачи

7. Образовательное учреждение:

(указать вид образовательного учреждения, школу, класс)

8. Место работы законных представителей, контактный телефон:

9. Диагнозы: (по мкб-10)

9.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности:

9.2. Сопутствующие заболевания:

9.3. В том числе психиатрические:

10. Мобильность: без ограничений, с опорой (ходунки, костыли, трости), колясочник

(нужное подчеркнуть)

11. Анамнез жизни: развитие по возрасту, с задержкой (нужное подчеркнуть)

12. Перенесенные заболевания:

13. Травмы, операции:

14. Аллергологический анамнез:

15. Сведения о прививках:

15.1. V(RV) БЦЖ

15.2. Манту (последние 2 года)

15.3. RV АКДС (АДС)

15.4. RV полиомиелита

15.5. V(RV) кори, краснухи, паротита

15.6. V(RV) клещевого энцефалита

16. Анамнез заболевания:

16.2. Болене

, инвалидность с

16.3. Обострения

раз в год,

16.4. Стационарное лечение, обследование

раз в год.

17. Результаты обследования:

17.1. Клинический анализ крови:

17.2. Общий анализ мочи:

17.3. Анализ кала на яйцеглист и энтеробиоз:

17.4. Флюорография (для детей 15 лет и старше)

18. Заключение дерматолога (для всех):

18.1. Диагноз: (МКБ-Ю)

18.2. Рекомендации:

Врач

(подпись, расшифровка подписи)

МП врача

19. Заключение невролога (для детей с заболеванием нервной системы):


	19.1. Диагноз: (мкб- 1 о)

	19.2. Рекомендации:

	Врач
	(подпись, расшифровка подписи)
	МП врача
	20. Заключение психиатра (для детей с заболеванием психической сферы):
	20.1. Диагноз: (мкб-ю)

	20.2. Рекомендации:

	Врач
		(подпись, расшифровка подписи)
	МП врача
	21. Заключение педиатра (для всех):
	21.1. Диагноз: (МКБ-Ю)
	21.2. Рекомендации:

	Врач
		(подпись, расшифровка подписи)
	МП врача
	Заведующий отделением или председатель врачебной комиссии
		(подпись, расшифровка подписи)
	МП