Лицевая сторона
В | |||
(полное наименование органа социальной защиты населения) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в государственное учреждение социального обслуживания Амурской области - реабилитационный центр для детей и подростков с
ограниченными возможностями
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||
Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (наименование) | ||||||||||||||||||||
Серия | номер | кем и когда выдан документ | |||||||||||||||||||
Адрес регистрации | |||||||||||||||||||||
(почтовый индекс) | (населенный пункт) | ||||||||||||||||||||
(улица, дом, квартира) | |||||||||||||||||||||
Адрес проживания | |||||||||||||||||||||
(почтовый индекс) | (населенный пункт) | ||||||||||||||||||||
(улица, дом, квартира) | |||||||||||||||||||||
Прошу предоставить путевку(и) на прохождение реабилитации на заезд | |||||||||||||||||||||
в период с | по | 20 | года. | ||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||
Оборотная сторона
Сведения о детях, нуждающихся в реабилитации, и сопровождающем лице
N | Фамилия, имя, отчество | Категория | Число, месяц, год рождения | |||
К заявлению прилагаю следующие документы:
Подтверждаю свое согласие на обработку и передачу указанных в настоящем заявлении персональных данных.
(дата) | (подпись заявителя) | ||||
(линия отреза) | |||||||
Расписка-уведомление | |||||||
Заявление о предоставлении путевки и | |||||||
документы зарегистрированы | |||||||
(ФИО заявителя) | |||||||
(регистрационный номер заявления) | (дата приема заявления) | ||||||
(подпись специалиста) | (расшифровка подписи) | ||||||