Об утверждении Порядка предоставления реабилитационных услуг в государственных учреждениях социального обслуживания Амурской области - реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченными возможностями

1. Выдана:

(указать фамилию, имя, отчество ребенка (сопровождающего лица)

2. Пол:

М

Ж

(нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения: "

"

число

месяц

год

4. Адрес:

5. Сопровождение: нуждается (не нуждается)

                                          (нужное подчеркнуть)

6. Справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ):

номер

серия

дата выдачи

7. Диагнозы: (по МКБ-10)

7.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности:

7.2. Сопутствующие заболевания:

7.3. В том числе психоневрологические:

8. Мобильность: без ограничений, с опорой (ходунки, костыли, трости), колясочник

(нужное подчеркнуть)

9. Показана (противопоказана) реабилитация (нахождение) в Центре

(нужное подчеркнуть)

Врач

(подпись, расшифровка подписи)

Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)

(подпись, расшифровка подписи)

МП