Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
Предпринимателя ИНН, ОГРН_________________________________________________
_______________ ___________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)___________________
___________________________________________________________________________
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица________________________
___________________________________________________________________________
Наименование вида деятельности (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель: ________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале
под N ____________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)