Об утверждении Порядка оплаты проезда инвалидам, а также лицам, их сопровождающим, авиационным транспортом к месту лечения и обратно (с изменениями на 29 января 2014 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
 об оплате проезда на авиационном транспорте к месту лечения и обратно

Прошу выдать мне направление на бесплатное получение проездных документов на авиационном транспорте:

1. К месту лечения, санаторно-курортного лечения (нужное подчеркнуть)

наименование лечебного (санаторно-курортного) учреждения, в которое направляется гражданин

по маршруту

планируемая дата выезда

(число, месяц, год)

на сопровождающее лицо

(фамилия, имя, отчество сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида)

паспорт __________ N ___________ выдан _________________

(паспортные данные сопровождающего)

2. В обратном направлении (заполняется, если дата выезда известна)

по маршруту

планируемая дата выезда

(число, месяц, год)

на сопровождающее лицо

(фамилия, имя, отчество сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида)

паспорт

N

выдан

(паспортные данные сопровождающего)

К заявлению

прилагаю

следующие

документы

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления

Подпись

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста

ФИО, должность специалиста