N _______ от "__" _______ _________ г.* | |||||||||||||
выданному в | |||||||||||||
(наименование и адрес организации, оказывающей услуги по обеспечению граждан проездными документами) | |||||||||||||
Гражданин (ка) | |||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | |||||||||||||
по маршруту: | |||||||||||||
(пункт отправления, пункт назначения) | |||||||||||||
Направление принято Организацией | Направление сдано гражданином | ||||||||||||
"__" __________________ _____ г. | лицом, представляющим его интересы | ||||||||||||
"____" _________ ______ г. | |||||||||||||
(должность ответственного лица, принявшего направление) | |||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
(реквизита документа, на основании которого | |||||||||||||
доверенное лицо представляет интересы заявителя) | |||||||||||||
М.П._________________ | |||||||||||||
* Подлежит возврату Организацией, оказывающей услуги по обеспечению граждан проездными документами, в министерство социальной защиты населения Амурской области | |||||||||||||