Об утверждении Порядка оплаты проезда инвалидам, а также лицам, их сопровождающим, авиационным транспортом к месту лечения и обратно (с изменениями на 29 января 2014 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату компенсации оплаты проезда на авиационном транспорте
к месту лечения и обратно

Прошу выплатить мне компенсацию за фактически понесенные расходы по оплате проезда на авиационном транспорте

наименование лечебного (санаторно-курортного) учреждения, в котором гражданин получал лечение

по маршруту

в обратном направлении по маршруту

К заявлению

1.

прилагаю

2.

следующие

3.

документы

4.

Прошу перечислить установленную мне компенсацию (указать)

1) на счет N _____________________________________________,

2) через почтовое отделение

открытый в _______________________________________________

(наименование и номер филиала кредитного учреждения)

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления

Подпись

Регистрационный номер заявления на выплату компенсации оплаты проезда на авиационном транспорте к месту лечения и обратно _________

Дата приема заявления

Подпись специалиста

ФИО, должность специалиста