Об утверждении Порядка предоставления многодетным семьям социальной выплаты на улучшение жилищных условий (с изменениями на 5 декабря 2012 года)

Министерство социальной защиты населения Амурской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной выплаты на улучшение жилищных условий

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

(число, месяц, год)

(наименование)

Серия

номер

кем и когда выдан документ

Адрес регистрации

(почтовый индекс)

(населенный пункт)

(улица, дом, квартира)

Адрес места жительства

(почтовый индекс)

(населенный пункт)

(улица, дом, квартира)

Сведения о членах моей семьи

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень
родства

Число, месяц, год рождения

Прошу предоставить социальную выплату на улучшение жилищных условий К заявлению прилагаю следующие документы:

Подтверждаю, что я и члены моей семьи не являются получателями государственного жилищного сертификата либо иных безвозмездных субсидий на улучшение жилищных условий за счет средств федерального, областного или местного бюджетов.

Подтверждаю свое согласие на обработку и передачу указанных в настоящем заявлении персональных данных.

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

принял

(регистрационный номер заявления)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) на предоставление социальной выплаты на улучшение жилищных условий

(ФИО заявителя)

Принял

(дата приема и регистрационный номер заявления)

(ФИО специалиста)