(в ред. постановлений Правительства Амурской области от 14.03.2014 N 130, от 22.12.2021 N 1056, от 24.04.2024 N 292)
Начальнику ГКУ УСЗН по
__________________________________
(наименование муниципального
образования)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____________________
проживающего (ей) по адресу: _____
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату на проезд к месту лечения и
обратно на ________________________________________________________________
(указать вид транспорта в соответствии с п. 11 Порядка)
предусмотренную в рамках государственной программы Амурской области
"Развитие системы социальной защиты населения Амурской области".
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов)
_____________ ________________
(подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Заявление зарегистрировано N "__" _____________ 20__
________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)