(в ред. постановления Правительства Амурской области от 28.12.2023 N 1138)
___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ УСЗН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения Документ,
_________________ удостоверяющий личность ___________________
(число, месяц, (наименование)
год)
Серия _______________ номер ____________________ кем и когда выдан документ
___________________________________________________________________________
СНИЛС ______________________________
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Адрес места жительства ______________________│_____________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | СНИЛС | Гражданство |
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с