О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 14.02.2011 N 64

Начальнику ГБУ УСЗН по

(город, район)

от

(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего(ей)

(адрес проживания)

серия

 номер

дата выдачи

документ, удостоверяющий личность

кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в виде

(единовременной денежной выплаты, социального пособия, натуральной помощи)

на

(указать назначение адресной социальной помощи)

Сведения о заявителе

Категория семьи (одиноко

проживающего гражданина)    

(многодетная семья, неполная семья, семья с ребенком-инвалидом и др.)

Состав семьи ________ чел.

Статус

члена
семьи

Фамилия, имя, отчество

Дата
рождения

Вид дохода*

Размер
дохода,
руб.

*

Перечень имущества, принадлежащего семье (одиноко

проживающему гражданину) на праве собственности, с

указанием даты и номера правоустанавливающего

документа (договоры купли-продажи, мены, дарения)

Доходы от использования указанного имущества (руб.)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а)

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных

К заявлению

1.

прилагаю

2.

документы

3.

4.

5.

Дата

Подпись

Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления "___" ___________________  20__ г.

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан

Перечень документов,

принятых с заявлением

Специалист, принявший заявление

(расшифровка)

(подпись)