О внесении изменений в постановление Правительства области от 18.05.2010 N 249 (утратил силу)

Министерство социальной защиты населения
Амурской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной выплаты на улучшение жилищных условий

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

Документ, удостоверядщий личность

(число, месяц, год)

(наименование)

Серия

номер

кем и когда выдан документ

Адрес регистрации

(почтоый индекс)

(населенный пункт)

(улица, дом, квартира)

Адрес мекста жительства

(почтовый индекс)

(населенный пункт)

(улица, дом, квартира)

Сведения о членах моей семьи

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Число, месяц, год рождения

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Число, месяц, год рождения

     Прошу предоставить социальную выплату на улучшение жилищных условий

     К заявлению прлагаю следующие документы:

Подтверждаю, что я и члены моей семьи не являются получателями государственного жилищного сертификата либо иных безвозмездных субсидий на улучшение жилищных условий за счет средств федерального, областного или местного бюджетов. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных.  

(дата)

(подпись заявителя)

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

принял

(регистрационный номер заявителя)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) на предоставление социальной выплаты на улучшение жилищных условий

(ФИО заявителя)

Принял

(дата приема и регистрационный номер заявления)

(ФИО заявителя)