О внесении изменений в постановление Правительства области от 20.11.2009 N 532 (утратил силу)

(наименование ГБУ УСЗН)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

(число, месяц, год)

(наименование)

Серия

номер

кем и когда выдан документ

Принадлежность к гражданству

Адрес регистрации

(почтовый индекс)

(населенный пункт)

(улица, дом, квартира)

Адрес места жительства

(почтовый индекс)

(населенный пункт)

(улица, дом, квартира)

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Реквизиты свидетельства о
рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с

рождением (усыновлением)

 ребенка

(нужное подчеркнуть)

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Мне известно, что срок действия сертификата составляет___________________________________________ и его выдача осуществляется единовременно.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

принял

(регистрационный номер заявления)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(ФИО заявителя)

Принял

(дата приема и регистрационный номер заявления)

(ФИО специалиста)