Приложение N 2
к Порядку
(введено постановлением Правительства Амурской области от 15.08.2022 N 833)
Начальнику ГКУ УСЗН по
___________________________________________________________________________
(город, округ, район)
от
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения заявителя)
проживающего (ей)
___________________________________________________________________________
(указать адрес места жительства (пребывания), контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия ___________________ номер __________________________________________,
кем выдан, дата выдачи ___________________________________________________,
СНИЛС _____________________________________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
___________________________________________________________________________
(единовременной денежной выплаты)
на _______________________________________________________________________.
(назначение адресной социальной помощи)
Выплату произвести ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)
Состав семьи ______ чел.
Статус члена семьи | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
Адрес жилого помещения (по месту нахождения утраченного имущества первой