(введен постановлением Правительства Амурской области от 15.08.2022 N 833)
АКТ комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости |
(наименование чрезвычайной ситуации) |
Адрес места жительства: ____________________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации, дата рождения: _______________________________. |
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства, дата рождения: |
Список утраченного имущества первой необходимости: |
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) |
1 | 2 |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | |
холодильник | |
газовая плита (электроплита) | |
шкаф для посуды | |
Предметы мебели для приема пищи: | |
стол | |
стул (табуретка) | |
Предметы мебели для сна: | |
кровать (диван) | |
Предметы средств информирования граждан: | |
телевизор (радио) | |
Предметы средств водоснабжения и отопления: | |
насос для подачи воды | |
водонагреватель | |
отопительный котел (переносная печь) |
Заключение комиссии: имущество утрачено | |
(полностью или частично) | |
сумма адресной социальной помощи составляет | |
(сумма прописью) | |
Председатель комиссии: | |
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество) | |
Члены комиссии: | |
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество) | |
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество) | |
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество) | |
С заключением комиссии и суммой единовременной денежной выплаты ознакомлен: | |
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации) | |