___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ УСЗН)
Заявление
о назначении ежемесячного пособия
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
2. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
3. Документ, удостоверяющий личность
Вид документа | Серия и номер документа | ||
Кем выдан | Дата выдачи |
4. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение
___________________________________________________________________________
5. СНИЛС __________________________________________________________________
6. Прошу назначить мне ежемесячное пособие, установленное лицам,
удостоенным почетных званий "Заслуженный работник культуры Амурской
области", "Заслуженный артист Амурской области".
7. Утратил силу. - Постановление Правительства Амурской области
от 07.10.2021 N 782.
8. Прошу перечислять ежемесячное денежное пособие
На счет N _______________________ открытый в ______________________ (наименование и номер филиала _________________________________ кредитного учреждения) | Через почтовое отделение ____________________ |
9. В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячного
пособия, обязуюсь сообщить об этом в ГКУ-УСЗН в течение 10 дней с даты их
наступления.
10. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
11. Утратил силу. - Постановление Правительства Амурской области