(в ред. постановления Правительства Амурской области от 14.10.2013 N 491)
___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ-УСЗН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты ветерану
труда Амурской области
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
2. Адрес места жительства: ________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
3. Документ, удостоверяющий личность
Наименование документа | Серия и номер документа | ||
Кем выдан | Дата выдачи |
4. Одновременно имею льготные статусы: ____________________________________
5. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение ____________
___________________________________________________________________________
6. СНИЛС __________________________________________________________________
7. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как ветерану труда
Амурской области.
8. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату
На счет N ______________________ открытый в _____________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения) | Через почтовое отделение _________ |
9. В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной
денежной выплаты, обязуюсь сообщить об этом в ГКУ-УСЗН в течение 10 дней с
даты их наступления.
10. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
К заявлению прилагаю следующие документы: | 1. |
2. | |
3. | |
4. |