О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 27 мая 2009 года N 221
Приложение N 5 к долгосрочной целевой программе "Социальная работа с ветеранами (инвалидами) Великой Отечественной войны, боевых действий, военной службы и семьями погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны и боевых действий в Амурской области на 2009-2011 годы"
Руководителю ГБУ УСЗН по
(город, район)
от
(фамилия, имя,отчество,год рождения заявителя)
паспорт (серия, номер)
выдан
проживающего по адресу
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный дымовой автономный, огнетушитель.
"__" _________
/ ____________/
(дата)
(подпись)
Оборудование передано в количестве 2 ед. и установлено