О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 20 ноября 2009 года N 532 (утратил силу)

Руководителю ГБУ УСЗН по

(город, район)

от

(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

паспорт (серия, номер)                          выдан

проживающего по

адресу

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный дымовой автономный, огнетушитель.

     "___" ___________ / _______________/
     (дата)                  (подпись)        

Передал в количестве 2 ед.

"___"_____________ 201__ г.

Принял в количестве 2 ед.

     "___"_____________ 201__ г.

(подпись руководителя ГБУ УСЗН)

(подпись заявителя)