Действующий

Об организации и обеспечении отдыха и оздоровления детей и молодежи в Амурской области (с изменениями на 11 октября 2023 года)



Приложение N 1
к Положению



Заявление о предоставлении путевки в детскую санаторно-курортную организацию

Руководителю медицинской организации

(наименование медицинской организации)

от

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

контактный телефон:

e-mail:

документ, удостоверяющий личность

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку моему ребенку (детям) в детскую санаторно-курортную организацию

на период с               по               20__ года

Сведения о детях, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Диагноз

1.

2.

3.

4.

5.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Даю согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность сведений подтверждаю

Дата

Подпись

Ф.И.О.


___________________________________________________________________________

                        Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ____ _____________ 20__ года

Порядковый номер в журнале учета заявлений на санаторно-курортное лечение детей

Перечень документов, принятых с заявлением

1.

2.

3.

4.

5.

Фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление

_________________________

Подпись ______________