Заявление о предоставлении путевки в детскую санаторно-курортную организацию
Руководителю медицинской организации | ||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||
от | ||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||
проживающего (ей) по адресу: | ||||||||||||
контактный телефон: | ||||||||||||
e-mail: | ||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | серия | номер | дата выдачи | |||||||||
кем выдан | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
Прошу предоставить путевку моему ребенку (детям) в детскую санаторно-курортную организацию | ||||||||||||
на период с по 20__ года | ||||||||||||
Сведения о детях, нуждающихся в санаторно-курортном лечении | ||||||||||||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Диагноз | |||||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
3. | ||||||||||||
4. | ||||||||||||
5. | ||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | 1. | |||||||||||
2. | ||||||||||||
3. | ||||||||||||
4. | ||||||||||||
5. | ||||||||||||
Даю согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность сведений подтверждаю | ||||||||||||
Дата | Подпись | Ф.И.О. | ||||||||||
___________________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению
Дата приема заявления ____ _____________ 20__ года | |||
Порядковый номер в журнале учета заявлений на санаторно-курортное лечение детей | |||
Перечень документов, принятых с заявлением | 1. | ||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
Фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление | _________________________ | Подпись ______________ | |