О внесении изменений в постановление Правительства области от 13.02.2009 N 37 (с изменениями на 05 июля 2010 года) (утратил силу)

(наименование ГБУ-УСЗН)

Заявление
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Начальнику ГБУ УСЗН по

(городской округ, муниципальный район)

(фамилия, имя, отчество начальника ГБУ УСЗН)

от

(фамилия, имя, отчество

год рождения заявителя)

серия

номер

дата выдачи

(документ, удостоверяющий личностиь)

     кем выдан

Адрес регистрации:   

по месту жительства

по месту пребывания

N  тел.: ____________    

N пенсионного страхового свидетельства

(Наименование

серия, номер и дата выдачи документа,

подтверждающего право на получение мер социальной поддержки

Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг как:

(наименование категории)

по адресу     

Состав семьи ______ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных(проживающих) с заявителем:

Степень родства с заявителем

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Льготный статус
(при наличии)

Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)

2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением

3. Общая площадь жилого помещения

4. Жилая площадь ______

5. Количество комнат _________

6. Этаж ______ , общее кол-во этажей

7. Лифт (да/нет)

8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)

9. Отопление (централизованное, автономное, печное)

10. Горячее водоснабжение (да/нет)

11. Холодное водоснабжение (да/нет)

12. Газоснабжение (да/нет)

13. Наличие электроплиты (да/нет)

14. Мусоропровод (да/нет)

15. Наличие печного отопления (да/нет)

16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация

     В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер предоставления ЕСВ, а также наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ЕСВ (изменение места жительства, условий проживания, состава семьи, выбора иной категории, дающей право на ЕСВ, и т.п.), обязубсь не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств сообщить об этом в ГБУ УСЗН и предоставить соответствующие документы.     

     Прошу выплачивать мне ежемесясную социальную выплату через:

почтовое отделение N      

банк

(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

     Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом управление социальной защиты населения в трехдневный срок       

К заявлению

1.

прилагаю

2.

следующие

3.

документы

4.

5.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных

Дата подачи заявления  ________________                                   Подпись ________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ___________     Дата приема заявления  __________   

Подпись специалиста ________________________    

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ___________     Дата приема заявления  __________   

Подпись специалиста ________________________