О внесении изменений в постановление Правительства Амурской области от 05.06.2008 N 126 (с изменениями на 08 февраля 2010 года)

(наименование ГБУ-УСЗН)

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

Начальнику управления социальной защиты населения

по

(город, район)

от      

(фамилия, имя, отчество)

(год рождения заявителя)

серия

номер

дата выдачи

(документ, удостоверяющий личностиь)

     кем выдан

Адрес регистрации:   

по месту жительства

по месту пребывания

N пенсионного страхового свидетельства

Прошу предоставлять моей семье следующие меры социальной поддержки в соответствии с Законом Амурской области от 19.01.2005 N 408-ОЗ:

Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг по категории

по адресу     

Состав семьи ______ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных(проживающих) с заявителем:

Степень родства с заявителем

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Льготный статус
(при наличии)

Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)

2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением

3. Общая площадь жилого помещения

4. Жилая площадь ______

5. Количество комнат _________

6. Этаж ______ , общее кол-во этажей

7. Лифт (да/нет)

8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)

9. Отопление (централизованное, автономное, печное)

10. Горячее водоснабжение (да/нет)

11. Холодное водоснабжение (да/нет)

12. Газоснабжение (да/нет)

13. Наличие электроплиты (да/нет)

14. Мусоропровод (да/нет)

15. Наличие печного отопления (да/нет)

16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация

     Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной социальной выплаты на оплату коммунальных услуг, а также утрату права на ее получение (изменение места жительства, условий проживания, состава семьи и т.п.), не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств.
     Прошу выплачивать мне ежегодную денежную выплату на приобретение комплекта детской одежды и (или) обуви в _______________ месяце.

     Прошу выплачивать мне полагающиеся денежные выплаты через

почтовое отделение N      

банк

(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

     Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом управление социальной защиты населения в трехдневный срок       

К заявлению

1.

прилагаю

2.

следующие

3.

документы

4.

5.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных

Дата подачи заявления  ________________                                   Подпись ________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ___________     Дата приема заявления  __________   

Подпись специалиста ________________________    

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ___________     Дата приема заявления  __________   

Подпись специалиста ________________________