Руководителю ГКУ УСЗН по
___________________________________________
(город, район)
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
____________________________________________
паспорт (серия, номер) выдан
проживающего по
адресу ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный
дымовой автономный, огнетушитель.
"___" ____________/ _______________/
(дата) (подпись)
Передал в количестве 2 ед. Принял в количестве 2 ед.
"___" _____________ 201_ г. "___" _____________ 201_ г.
__________________________________ ___________________________
(подпись руководителя ГКУ УСЗН) (подпись заявителя)