ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на региональный материнский капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Документ, удостоверяющий личность
(число, месяц, год)
______________________
(наименование)
Серия ____________ номер ______________ кем и когда выдан документ
___________________________________________________________________________
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
Адрес регистрации ________________________________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Адрес места жительства ___________________|________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с
рождением (усыновлением) __________________________________________ ребенка
(нужное подчеркнуть) (указать очередность рождения