ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ "СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ВЕТЕРАНАМИ (ИНВАЛИДАМИ) ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ, ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ И СЕМЬЯМИ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2009 - 2011 ГОДЫ" (с изменениями на: 01.12.2011)

Приложение N 2
к долгосрочной целевой программе

     Руководителю ГБУ УСЗН по
     ___________________________________________________________________________
     (город, район)
     от ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
     ___________________________________________________________________________
     (паспорт (серия, номер)) (выдан)
     проживающего по
     адресу ____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  мне  на  безвозмездной  основе извещатель пожарный

дымовой автономный, огнетушитель.

"__" _____________/ _____________/

(дата)        (подпись)

Оборудование передано в количестве 2 ед.          Принял в количестве 2 ед.

и установлено

"__" _____________ 201_ г.

"__" _____________ 201_ г.

__________________________

(подпись заявителя)

_________________________________

(подпись руководителя ГБУ УСЗН)