Министру сельского хозяйства области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (его) по адресу ___________
_______________________________________
(регистрация по паспорту)
Паспорт, серия ________ N _____________
когда и кем выдан _____________________
_______________________________________
Заявление
Прошу предоставить дополнительную социальную выплату на ребенка
в рамках реализации мероприятий федеральной целевой программы "Социальное
развитие села до 2012 года", утвержденной постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 декабря 2002 г. N 858,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка; дата его рождения)
Дополнительно сообщаю о том, что ребенок не находится
на государственном обеспечении.
Об изменениях, влияющих на выплату пособия, обязуюсь сообщить (выезд
из сельской местности, помещение ребенка на полное государственное
обеспечение, изменение фамилии, паспортных данных и т.д.).
________________ дата
________________подпись
Заявление и документы принял ______________ дата
специалист министерства сельского хозяйства области
__________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)