_____________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление на оказание мер социальной поддержки с 1 апреля 2006 года
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Адрес места
жительства ____________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Прошу предоставлять меры социальной поддержки по категории:
__________________________________________________________________
(наименование льготной категории)
В форме ЕДВ В натуральной форме
Перечислять установленную мне ЕДВ
┌══════════════════════════┬══════════‰
│ │ через │
│ на счет N │почтовое │
│ │отделение │
│ ________________________ │ │
│ │ │
│ открытый в │ │
│ │ │
│ ________________________ │ │
│ (наименование и N │ │
│ ________________________ │ │
│ учреждения (филиала) │ │
│ ________________________ │ │
│ Сберегательного │ │
│ ________________________ │ │
│ банка РФ) │ │
└══════════════════════════┴══════════…
4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение
ежемесячной денежной выплаты.
Дата | Подпись заявителя | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Регистрационный номер заявления | Принял |