┌════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Талон-заявка │
│ на право бесплатного (с 50-процентной скидкой стоимости) │
│ проезда граждан отдельных категорий на железнодорожном │
│ транспорте в пригородных поездах (кроме вагонов повышенной │
│ комфортности) и в местных (рабочих) поездах пригородного │
│ сообщения │
│ │
│ ______________________________________________________________ │
│ (наименование органа социальной защиты населения) │
│ │
│ ______________________________________________________________ │
│ Фамилия, имя, отчество │
│ │
│ ______________________________________________________________ │
│ наименование маршрута │
│ │
│ ______________________________________________________________ │
│ стоимость проезда │
│ │
│ ______________________________________________________________ │
│ (категория гражданина, серия и номер удостоверения, │
│ ______________________________________________________________ │
│ подтверждающего право) │
│ │
│ ______________________________________________________________ │
│ М.П. Фамилия, подпись руководителя, выдавшего талон-заявку │
└════════════════════════════════════════════════════════════════…