Руководителю органа социальной защиты населения
__________________________________________________________________________________________
(город, район)
__________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, паспортные данные заявителя)
проживающего по адресу:_______________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать адресную социальную помощь в связи с ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Категория семьи (гражданина) многодетная, не полная, семья с ребенком инвалидом, пенсионер, инвалид и др.
Состав семьи________________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., возраст, место работы, учебы)
Сведения о доходах семьи (денежные доходы, субсидии, социальные услуги др. помощь)
Дополнительные сведения
_____________________ «______»_________________2006г.
(подпись заявителя)
Заявление принято и зарегистрировано «_____»_________ за № ______
Подпись специалиста ОСЗН _____________________