Руководителю органа социальной защиты населения
____________________________________________________________________________________________________
(город, район)
____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, паспортные данные заявителя)
проживающего по адресу: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать адресную социальную помощь в связи с
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Категория семьи (гражданина) многодетная, не полная, семья с ребенком инвалидом, пенсионер, инвалид и др.
____________________________________________________________________________________________________
Состав семьи ________________________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., возраст, место работы, учебы)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Сведения о доходах семьи (денежные доходы, субсидии, социальные услуги др. помощь)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________ « ___ » ______________ 2005г.
(подпись заявителя)
Заявление принято и зарегистрировано « ___ » _______________ за № ___________
Подпись специалиста ОСЗН ____________________