ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
(индивидуального предпринимателя)
Дата и № регистрации в органе лицензирования _________________________________________________________________
Заявитель_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя ,отчество)
Данные документа, удостоверяющие личность гражданина_________________________________________________________
(вид документа, серия, №, кем выдан, место жительства)
Почтовый адрес___________________________________________________________________________________________,
телефон___________________, факс___________________, электронная почта________________________________________
Сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
(свидетельство №, число регистрации)
Расчетный счет №____________________________________в отделении______________________________________________
__________________________________________________банка, БИК_______________________________________________
Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ____________________________________________________________________________________
Состоит на налоговом учете в____________________________ИНН__________________________________________________
Заявитель в лице___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдааь лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции.
Виды алкогольной продукции: этиловый питьевой спирт, спиртные напитки (без ограничений либо с ограничениями продаж, предусмотренными законодательством), вино (указать)_____________________________________________________________
срок действия лицензии______________________________________________________________________________________
на объекте (объектах)________________________________________________________________________________________
(указать тип объекта в соответовии с Классификациями, утвержденными Госстандартом России,
адрес, занимаемая площадь (общая, в т.ч. : торговая, складская и др. помещений)
Принадлежность занимаемых площадей_________________________________________________________________________
(собственная, арендованная (указать № договора, срок действия))
Арендодатель_______________________________________________________________________________________________
Руководитель объекта и его контактный телефон___________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)