ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
(для юридического лица)
Дата и № регистрации в органе лицензирования _________________________________________________________________
Заявитель_________________________________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве
юридического лица: серия ________________ № _______________ от _______________выдано___________________________
Место нахождения юридического лица__________________________________________________________________________
(юридический адрес)
Место нахождения органа управления юридического лица__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
телефон___________________, факс___________________, электронная почта________________________________________
Расчетный счет №____________________________________в отделении______________________________________________
__________________________________________________банка, БИК_______________________________________________
Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ____________________________________________________________________________________
Состоит на налоговом учете в____________________________ИНН__________________________________________________
в лице_____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдааь лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции.
Виды алкогольной продукции: этиловый питьевой спирт, спиртные напитки (без ограничений либо с ограничениями продаж, предусмотренными законодательством), вино (указать)_____________________________________________________________
срок действия лицензии______________________________________________________________________________________
Принадлежность занимаемых площадей_________________________________________________________________________
(собственная, арендованная (указать № договора, срок действия))
Арендодатель_______________________________________________________________________________________________
Руководитель объекта и его контактный телефон___________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными законодателытыми и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Амурской области, органа местного самоуправления, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Приложение: Перечень документов, указанных в п 4 Порядка.
__________________ __________________ ______________________________________________________
(должность) (подпись) (ФИО)