ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где
проводится сбор подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами) ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
и зарегистрированную _________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _____________________ выданное _______________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения | |||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_________________________________________________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
_______________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
___________________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
___________________________________________________________________________________________________________ представителя инициативной группы по проведению местного референдума)
_______________________________
(подпись и дата ее внесения)