__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование предприятия, организационно -
правовая форма предприятия)
Просит выдать лицензию на __________ год, ________________________
__________________________________________________________________
(на право производства, хранения, оптовой и розничной реализации
алкогольной продукции)
__________________________________________________________________
(объем заявленной к лицензированию продукции)
в том числе ______________________________________________________
(указать ассортимент продукции)
__________________________________________________________________
Ведомственная принадлежность _____________________________________
Юридический адрес ________________________________________________
Адрес нахождения _________________________________________________
Расчетный счет, наименование банка, идентификационный номер,
МФО _______________________ телефон ___________ телекс ___________
телефакс ___________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В заявлении на лицензирование деятельности по розничной реализации
алкогольной продукции и пива объем заявленной продукции к
лицензированию не указывается.
Подпись руководителя ___________________ Ф.И.О.
Печать