Заявитель_________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
расположенный_____________________________________________________
(юридический адрес заявителя - адрес офиса)
телефон __________ телефакс ____________ телекс __________________
зарегистрированный в______________________________________________
регистрационное свидетельство N ________________ от_______________
расчетный счет N ___________ в отделении _________________________
банка_____________________________________________________________
просит выдать лицензию на ________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
по адресу ________________________________________________________
на срок __________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Итого материалов на ___________ листах.
___________________ ______________________
Должность руководителя м.п. подпись Ф.И.О.
Материалы приняты
дата
регода N Ф.И.О., подпись